两部门合力“推墙”：健康险的又一次破局还是挑战？
发布时间:2024-01-24 | 发布者： 东东工作室 | 浏览次数： 次（原标题：两部门合力“推墙”：健康险的又一次破局还是挑战？）
徘徊中的健康险行业终于迎来了一丝曙光。
据多家媒体报道，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）已在征求各省医保部门的意见。此举是为了进一步发挥商业健康保险的保障功能，推进基本医保与商业健康保险信息共享，目标是在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，助力多层次医疗保障体系建设。
数据是商业健康险发展面临的长期难题，很多保险机构为了获得有效医疗数据想尽了办法，除了自身业务产生的数据外，还尝试通过各种渠道、各种合作方式完成更多的数据积累。
关于医保数据与商保数据的打通，此前也有讨论。此次金融监督管理局和医保局合力“推墙”，可以预见过程将是漫长曲折的，但对于推动商保高质量发展、加速构建多层次医疗保障体系而言，又一次释放了强烈的信号。
1. 确定六大合作领域，医疗信息共享有望迎突破
根据《意见稿》，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台的信息共享将从以下六大合作领域切入。
(1） 通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办(经办)服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。
(2) 通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。
(3) 通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。
(4) 通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。
(5) 通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。
(6) 双方同意开展合作的其他领域。
关于合作方式，需在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。
从这些合作领域来看，实现医保与商业健康险信息共享的目标还是比较明确的，主要集中在产品开发、赔付及推动两个系统协调完善医疗保障内容三个方面。信息共享是医保和商保两大体系协调合作的前提，是建设多层次医疗保障体系的基础。
2. 解读《意见稿》：顶层设计引导商保发展，可解决诸多痛点
如何理解《意见稿》释放的信号？我们采访了两位行业专家进行解读。
对于这份《意见稿》，新浪健康保险研究院副院长严霄认为，其实质是基本医保用目前的数据信息系统来引导商业保险发展的方向。严霄总结了三个重点方向。
第一是关于大病医保的经办。在很长时间里，很多地区的商业保险在大病医保的经办过程中无法拿到全要素数据。由于缺少明细数据，商保公司很难充分做好理算等经办环节。如果《意见稿》可以落实，这些方面的问题很可能得到解决。
第二，关于其他商业保险业务，医保有机会从两个层面为商业保险提供一些信息，一是药品、医用耗材和医疗服务项目这三个目录的层面，二是定点医疗服务网络的层面。通过这些信息，医保也对商业健康险进行了一些引导，包括明确医保的边界在哪里，商保应该怎样设计与基本医保衔接的补充医疗保险产品等。
此外，在支持引导方面，双方历史汇总数据的共享，为健康险产品精算所需数据提供了制度性的支持，但具体如何实现还需要更加细化的规则。医药机构基本医保的支付结算数据共享则对商保走向医疗费用直付或秒付将起到极大的推动作用。
众托帮创始人兼总经理龙格则表示，《意见稿》属于顶层架构设计，将对商业健康保险行业有比较深远的影响。商业保险公司可以更多的信息应用于产品开发和精算定价，优化理赔，风险管理等所有环节，重疾险，短期百万医疗险、长期医疗保险、惠民保、大病保险等产品将更加精细和深入。
“医保与商保的信息共享将使过去的很多相关行业痛点得到解决，包括对过往健康情况的追溯、诊断准确性、治疗和用药方法及费用的真实性、合理性等。”龙格说。
3. 推动信息共享的背后：医保和商保都有自己的烦恼
结合医保与商保的发展情况来看，加速医保与商业健康险信息共享是很有必要的。
首先，随着医保支付压力的增大，进一步发挥商业健康险的作用迫在眉睫。
2022年，医保基金的总收入超3万亿元，总支出约2.4万亿元，虽然有结余，但地区间差异较大，收支压力突出。下图统计了2017年以来的医保基金收支情况，2020～2022年医保基金的收入增速高于支出增速，但可能和特殊情况有关。2018～2019年，医保基金的支出增速都高于收入增速。
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