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　　看点：世卫组织对新冠病毒的权威调查。

　　近日，世界卫生组织就新冠肺炎成立了联合考察组，成员由来自中国、德国、日本、韩国、尼日利亚、俄罗斯、新加坡、美国和世界卫生组织的 25 名中外专家组成。 联合考察组外方组长为世界卫生组织的布鲁斯·艾尔沃德（Bruce Aylward）博士，中方组长为梁万年博士。此次联合考察组于2020 年 2 月 16 日至 24 日在华开展考察调研，为期 9 天。本期的智能内参，我们推荐世界卫生组织的报告《新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》，就中国及国际社会如何进一步应对新冠肺炎1（COVID-19）疫情提供信息，并为尚未受疫情影响的国家和地区如何做好应对准备提出意见。如果想收藏本文的报告（新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告），可以在智东西（公众号：zhidxcom）回复关键词“nc441”获取。

　　主要发现

　　主要发现分为六个方面：病毒、疫情暴发、传播动力学、疾病进程和严重性、中国的应对措施、以及知识局限。1、病毒2019 年 12 月 30 日，从武汉金银潭医院不明原因肺炎（2002-2003 年 SARS 暴发之后制定的一种监测定义）患者中采集了 3 份支气管肺泡灌洗液样本。对样本进行泛 β-冠状病毒实时荧光定量 RT-PCR 检测后，结果显示冠状病毒核酸阳性。利用 Illumina 二代测序和 nanopore 三代测序技术，获得了病毒的全基因组序列。生物信息学分析表明，新型冠状病毒（nCoV-19）具有冠状病毒家族的典型特征， 属于β -冠状病毒。对 nCoV-19 的全基因组序列和已有的其他 β-冠状病毒的全基因组序列进行一致性比对后显示， 该病毒与蝙蝠携带的 SARS 样冠状病毒 RaTG13 株全基因组亲缘关系最近，同源性为 96%。利用人呼吸道上皮细胞、 Vero E6、 Huh-7 等不同细胞系进行了病毒分离。接种后 96 小时观察到细胞病变效应（CPE）。负染后在透射电子显微镜（TEM）下能观察到典型的冠状颗粒。从恢复期患者中采集的血清可以完全中和分离病毒的细胞感染性。转人 ACE2 基因小鼠和恒河猴经鼻感染该病毒后，可诱发多灶性肺炎伴间质增生。随后可在受试动物的肺和肠道组织中检测并分离出该新型冠状病毒。对 2019 年 12 月底至 2020 年 2 月中旬在不同地点采集的患者标本中分离出的 104 株 COVID-19 病毒株，进行了全基因组测序分析，结果显示它们具有 99.9%的同源性，无明显基因突变。对武汉市一名 50 岁男性患者的肺、肝和心脏等尸检标本的组织学检查显示，弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维粘液样渗出。肺部显示有肺细胞剥脱和透明膜形成，提示有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺组织也显示细胞纤维粘液样渗出、肺细胞剥脱和肺水肿。双肺均可见以淋巴细胞为主的单个核细胞间质炎性浸润。肺泡内可见以大细胞核、双染颗粒的细胞质和核仁突出为特征的非典型肺细胞膨胀的多核合胞细胞，提示病毒导致的细胞病变。未见明显的核内或胞浆内病毒包涵体。

　　▲新冠肺炎病毒和 β-冠状病毒代表株系统发生树分析2、 疫情暴发截至 2 月 20 日，中国全国累计报告新冠肺炎病例 75465例。该病例数据是通过国家卫健委和省卫健委之间的全国报告系统（NRS）进行上报的。该 NRS 报告系统每天发布新确诊病例、死亡病例、疑似病例和密切接触者的人数。各省在凌晨 3 点报告前一天的病例数。下图的流行曲线是利用全国法定传染病报告系统（IDIS）数据生成的。该系统要求每个新冠肺炎病例诊断后，负责医生要通过该系统进行网络直报。无症状感染者也通过该系统进行报告。病例的信息也在该系统里实时更新。病例个案信息每天 24 点后下载用于分析。下图 显示了武汉、湖北（除武汉以外）、全国（除湖北以外）以及全中国病例发病时间流行曲线。

　　▲中国新冠肺炎实验室确诊病例发病时间曲线，截至2 月20日

　　下图 为实验室确诊病例按发病日期和报告日期绘制的曲线图，截止日期分别为 2 月 5 日、 12 日和 20 日。上下两图显示了病例数在 1 月 10 日至 22 日期间迅速增加， 1 月 23日至 27 日报告病例达到高峰并趋于平缓，此后保持了稳步下降的趋势，只有 2 月 1 日例外出现高峰。

　　▲ 2020 年 2 月 5 日（上）、 12 日（中）和 20 日（下）中国全国实验室确诊病例流行曲线，按发病日期和报告日期。

　　根据上述流行曲线、已发表文献以及本次湖北武汉、广东（深圳和广州）、四川（成都）和北京的现场考察，考察组得到以下流行病学考察结果：1）、人口学特征 ：截至 2 月 20 日，在报告的 55,924 例实验室确诊病例中，年龄中位数为51岁（年龄范围2天-100岁；四分位间距 39-63岁）， 大多数病例（77.8%）介于 30–69 岁之间。其中， 51.1%为男性，来自湖北的病例占 77%，农民或体力劳动者占21.6%。2）、动物溯源 ：新冠肺炎病毒是一种动物源性病毒。目前的全基因组基因序列系统进化分析结果显示，蝙蝠似乎是该病毒的宿主，但中间宿主尚未查明。而中国已经在此次疫情动物溯源的三个重要领域开展工作：对武汉 2019 年 12 月发病病例开展早期调查；对华南海鲜批发市场及其他市场进行环境采样；对华南海鲜批发市场售卖的野生动物的来源和种类以及市场关闭后这些动物的去向开展详细调查。3）、传播途径 ：新冠肺炎在无防护下通过飞沫和密切接触在感染者和被感染者之间发生传播。尚无新冠肺炎空气传播的报告，且根据现有证据，也不认为空气传播是主要传播方式。但在医疗机构中或可存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能。粪便排毒已在一些患者中得到证实，少数病例粪便中还发现了活病毒，但根据现有证据， 粪-口传播似乎并不是新冠肺炎传播的主要传播方式，其在新冠肺炎病毒传播中的地位和作用仍待明确。4）、家庭传播 ：在中国，新冠肺炎的人际传播主要在家庭中发生。联合考察组从聚集性病例调查和一些家庭传播案例研究中获得了一些省份家庭成员间持续传播的详细信息。广东和四川省报告的 344 起聚集性病例中共涉及 1308 例病例（两省总病例数为 1836 例），其中大多数（78%-85%）聚集性病例发生在家庭成员中。家庭成员内传播的研究正在进行中，但广东的初步研究结果估计家庭成员二代续发率约为 3-10%。5）、密切接触者追踪 ：中国采取了坚决果断的措施对新冠肺炎病例和密切接触者进行确认和追踪。例如，武汉有超过 1800 个流行病学调查小组，每组至少 5 人，每天对成千上万的密切接触者进行追踪。正是通过艰苦卓绝的工作，使得确认的密切接触者中绝大多数都被追踪到并完成了医学观察。1%-5%的密切接触者后来被实验室诊断为新冠肺炎病例。例如：截至 2 月 17 日，在深圳市 2842 名已确认的密切接触者中，已追踪到 2842 人（100%），其中 2240 人（72%）结束了医学观察。在密切接触者中， 88 人（2.8%）后来被确认感染了新型冠状病毒。截至 2 月 17 日，在四川省 25493 名已确认的密切接触者中，已追踪到 25347 人（99%），其中 23178 人（91%）结束了医学观察。在密切接触者中， 0.9%的人后来被确认感染了新型冠状病毒。截至 2 月 20 日，在广东省 9939 名已确认的密切接触者中，已追踪到 9939 人（100%），其中 7765 人（78%）结束了医学观察。在密切接触者中， 479 人（4.8%）后来被确认感染了新型冠状病毒。6）、在发热门诊和常规流感样病例（ILI）和严重急性呼吸道感染（SARI）监测中进行检测 ：联合考察组系统询问了在中国常规呼吸道疾病监测系统中针对新冠肺炎进行检测的情况，包括对流感样病例（ILI）和严重急性呼吸道感染（SARI）监测样本进行 RT-PCR 检测，以及对发热门诊患者进行检测的结果，以了解新冠肺炎是否存在社区传播且未被发现的情况。武汉对 2019 年 11 月和 12 月以及 2020 年 1 月前 2 周的ILI 标本进行了新冠肺炎检测（每周 20 个）后发现， 2019 年的样本未见阳性结果， 1 月第一周有 1 个成人标本为阳性， 1月第二周有 3 个成人标本为阳性；所有儿童标本新冠肺炎检测均为阴性，有些为流感阳性。在广东， 1 月 1 日至 14 日期间，在 15000 多例 ILI 或 SARI 标本中， 只有一例新冠病毒检测阳性。在北京的一家医院，从 2019 年 1 月 28 日至 2020 年 2 月 13 日收集的 1910 份标本中没有发现一例阳性。在深圳的一家医院， 40 例 ILI 样本中也无新冠病毒检测阳性。广东省发热门诊新冠病毒检测阳性率随时间的推移有所下降， 1 月 30 日为 0.47%， 2 月 16 日降至 0.02%。总体而言，广东省约 32 万次发热门诊筛查检测中，新冠病毒检测阳性率仅为 0.14%。7）、易感性 ：由于新冠肺炎病毒是一种新发现的病原体，人群普遍缺乏免疫力。根据目前在中国观察到的流行病学特征，几乎人人易感，尽管可能存在易感性增加的危险因素，但还需要进一步研究，明确感染后是否具有免疫力。3、传播动力学根据上图数据 以及根据我们在国家和省/市级的联合考察的观察结果， 总结和解释了新冠肺炎迄今为止的传播动力学。任何疫情暴发的传播动力学本质上都是与具体情境有关，了解这点很重要。对于新冠肺炎，我们分析了在流行增长期到控制措施实施后的时间段内观察到的四种主要的传播模式，并突出了对儿童传播的了解，如下所示：1）、武汉传播模式 ：在武汉发现的早期病例被认为是通过动物传染到人的途径感染，因为许多人报告有华南海鲜批发市场暴露史。截至 2 月 25 日，尚未查明动物来源。在疫情早期的某个时点，部分病例间产生了人际传播，导致随后在一系列控制措施实施前发生了社区暴发并首先在武汉扩散开，再随着大规模人口流动，从武汉进一步辐射到湖北省和中国其他大部分地区，从而解释了高达 2-2.5 的传播系数（R0值） 。自 2020 年 1 月 23 日起在武汉及周边城市采取的严格管控措施有效地阻止了感染者向全国其他地区的进一步输出。2）、湖北除武汉以外的传播模式 ：在紧邻武汉的地区（孝感、黄冈、荆州和鄂州）， 传播程度低于武汉。对于该省其他地区，由于交通管制后与武汉的交通联系不紧密，且人流不畅，其动力学与全国其他地区的动力学更为接近。在湖北省内，一系列控制措施（包括控制社交距离）降低了社区传播，从而减少发病。3）、中国除湖北以外的传播模式 ：由于武汉的交通枢纽地位和春节期间的人口流动（春运），感染者迅速流向全国各地， 尤其是集中在与武汉交通往来最为密切的城市。其中一些输入病例在目的地城市导致了有限的人际传播。根据武汉/湖北的经验，实施的一系列综合防控措施，包括早发现病例、追踪密切接触者、隔离和管理以及尽可能地增大社交距离， 在全国范围内阻断了病毒传播。到目前为止，绝大多数病例是来自武汉或湖北或与之有直接联系。社区传播非常有限。如前所述，大多数本地病例都来自于聚集性病例，其中大部分发生在家庭中。综上，病毒输入一个地区后，如不加干预，会很容易引起当地发生聚集性病例，进而导致相对较高的 R0（2-2.5），但如采取严格隔离和增大社交距离的控制措施，可以有效减少发病。4）、特殊场所 ：我们注意到医疗机构、监狱和其他封闭场所也发生了疫情。但是，目前还不清楚这些场所和人群在传播中的作用。但它们似乎并不是疫情扩散的主要驱动因素。具体地说：医疗机构医务人员感染——联合考察组讨论了所考察的所有地点的院感情况。截至 2020 年 2 月 20 日，全国 476家医院报告了 2055 起医务人员感染新冠肺炎实验室确诊病例，大多数（88%）来自湖北。值得注意的是，中国已从湖北以外地区派遣逾 4 万多名医务人员驰援武汉。尽管存在散在的少数医院暴发（例如，武汉一家医院有 15 名医务人员感染），但医疗机构医务人员感染并不是新冠肺炎在中国的主要传播特征。联合考察组获悉，大多数医务人员感染是发生在武汉疫情暴发早期，当时应对这种新疾病的物资和经验较为缺乏。此外，流调显示，许多医务人员病例可能是在家庭内而非医院感染的。湖北以外地区的医务人员感染很少见（246 例，全国医务人员感染总数 2055 例），流调显示大多数病例有家庭确诊病例暴露史。联合考察组还注意到，中国一直非常重视医务人员的感染预防。医务人员监测数据显示，疫情早期感染风险最高，这些信息已经用于修订完善政策，提高医务人员感染防护。封闭场所疫情——据报告，以下场所发生了新冠肺炎传播：监狱（中国湖北、山东、浙江）、医院（如前所述）等。人们在这些环境中的密切接触和潜在的环境污染是传播的重要因素。在这些场所中的传播情况仍需进一步研究。5）、儿童 ：数据表明 18 岁及以下人群的罹患率相对较低（占所有报告病例的 2.4％）。在武汉，对 2019 年 11 月、 12 月和 2020年 1 月前两周的流感样病例进行检测，未发现有儿童新冠病毒检测呈阳性。根据现有数据，在没有血清学研究结果的情况下，无法确定儿童感染状况以及儿童在传播中所起的作用，无法回答儿童是否较不易感或他们的临床表现是否不同（即通常轻症）等问题。联合考察组获悉，儿童病例多是通过追踪成人病例家庭密切接触者的时候发现的。值得注意的是，接受联合考察组访谈的人未发现有儿童传染成人的情况。4、症状、体征、疾病进程和严重程度新冠肺炎的症状是非特异性的，从无症状到重症肺炎和死亡不等。截至 2020 年 2 月 20 日 55924 例实验室确诊病例中，典型症状和体征包括发热（87.9%）、干咳（67.7%）、乏力（38.1%）、咳痰（33.4%）、气短（18.6%）、咽痛（13.9%）、头痛（13.6%）、肌痛或关节痛（14.8%）、寒战（11.4%）、恶心或呕吐（5.0%）、鼻塞（4.8%）、腹泻（3.7%）、咯血（0.9%）和结膜充血（0.8%）。冠肺炎患者通常在感染后平均 5-6 天（平均潜伏期 5-6天，范围 1-14 天）出现轻度呼吸道症状和发热等症状。多数感染新冠肺炎病毒的患者为轻症并可痊愈。约 80%的实验室确诊病例为轻症和普通型，包括无肺炎或肺炎患者， 13.8%的患者为重症，存在呼吸困难、呼吸频率≥30 次/分钟、血氧饱和度≤93%、动脉血氧分压/吸入氧浓度比<300和/或 24-48 小时内肺部浸润> 50%， 6.1%的患者为危重型（呼吸衰竭、脓毒性休克和/或多器官功能障碍/衰竭）。已有无症状感染的报告，但多数在报告时无症状的病例随后会出现症状。真正的无症状感染者的比例尚不明确，但相对较罕见，也不是传播的主要驱动因素。重症和死亡高危人群为年龄 60 岁以上，以及患有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等基础性疾病者。儿童病例似乎很少且病情较轻， 19 岁以下病例约占总报告病例的 2.4%。极少数 19 岁以下病例发展为重症（2.5%）或危重症（0.2%）。截至 2 月 20 日， 55924 例实验室确诊病例中有 2114 例死亡（粗病死率[CFR]为 3.8%）（注：其中包含部分由临床诊断病例转成的确诊病例）。粗病死率因地区和传播强度而异（武汉 5.8%，中国其他地区 0.7%）。在中国，疫情暴发早期的粗病死率较高（1 月 1 日至 10 日间发病的病例，粗病死率为 17.3%）；随着时间推移， 2 月 1 日之后发病病例的粗病死率降至 0.7%。联合考察组注意到医疗服务水平在疫情进展过程中发生了变化。

　　▲中国新冠肺炎病死率（总病例中报告的死亡人数)不同地点随时间的变化图，截至 2020 年 2 月 20 日

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