新型冠状病毒肺炎（2019-nCoV）的CT征象
发布时间:2020-02-18 | 发布者： 东东工作室 | 浏览次数： 次文章来源：《上海医学》杂志网络首发论文分类号：R563.1;R816.4《上海医学》授权翼展智慧影像整理
前 言
2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）最早于2019年12月在湖北省武汉市发现，并在短时间内迅速蔓延至国内其他地区和国外，以新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）为主要临床表现。尽管临床确诊2019-nCoV感染主要依靠病毒核酸检测，但因CT检查简便快捷，能够早期发现病灶，现已被广泛应用于临床筛检病变、评估病灶范围和疗效随访。NCP的胸部CT表现具有一定特征性，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）已将湖北省内具有典型CT特征的疑似病例作为临床诊断NCP的独立标准。因此，正确认识CT征象对于明确诊断和减少漏诊具有非常重要的意义，但目前相关的文献报道不多[1]。本文依据70例经病原学确诊的NCP患者的胸部CT表现，结合文献进行归纳、总结，旨在提升临床医师对NCP胸部CT表现的了解，为临床精准诊疗提供依据。
01临床特征
冠状病毒为有包膜的单股正链RNA病毒，根据基因表型可分为α、β、γ和δ属，其中α和β属冠状病毒更易感染哺乳动物[2]。目前已知有6种病毒亚型可使人类致病，常见的4种亚型一般仅引起咳嗽等轻微的呼吸道症状，而严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV）则会造成严重的呼吸系统疾病，分别于2003、2012年爆发导致局部地区发生流行性传染病[2-3]。新近出现的2019-nCoV属于β属冠状病毒，由WHO于2020年1月12日正式命名，其基因特征显著区别于SARS-CoV和MERS-CoV，更接近于蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21）[4]。
2019-nCoV具有较高的传染性，人群普遍易感，呼吸道飞沫和接触传播为主要感染途径[5-6]。患者通常有流行病学接触史，主要表现为下呼吸道感染的症状，如干咳、发热、呼吸困难等，严重者甚至可引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）和败血症[7]。多数患者预后良好，老年或有慢性基础疾病的患者预后较差[1]。目前临床将患者流行病学接触史、临床表现（发热、早期白细胞计数正常或降低、淋巴细胞计数降低中任意两项）和典型肺炎影像学特征作为2019-nCoV感染疑似病例或临床诊断病例的标准，结合呼吸道或血液标本的病原学证据（实时荧光RT-PCR）检测2019-nCoV核酸阳性或基因测序与2019-nCoV高度同源）则可确诊[1]。
02 影像检查技术
X线检查的空间分辨率较好，但密度分辨率差，肺部病变漏诊率相对较高。常规胸部CT具有较高的密度分辨力，可对图像进行量化评估。薄层高分辨率CT（high resolution computed tomography, HRCT）因其更小的层间距和更高的分辨率，能够更准确且直观地显示胸部的细微结构，从而检出传统X线平片和常规CT检查无法识别或明确诊断的病灶，现已被强推荐为NCP患者筛查和诊断的首选检查方式之一[8]（图1）。
图1 女性患者, 40岁, 武汉疫区接触史, 发热, 2019-nCoV核酸检测阳性
A 胸部X线显示右中、下肺野和左肺下野可疑高密度影，病灶显示不清 B HRCT清晰显示双肺片状病灶影
03 影像学表现
3.1 X线表现 早期胸部X线片可呈阴性或仅显示少许斑片状密度增高影[9]。随着病变进展，表现为双肺纹理增粗和斑片状密度增高影，病灶分布以双肺下野为主[10]。重症患者呈双肺弥漫性的实变影，甚至出现“白肺”改变。
3.2 CT表现 NCP的CT表现主要依据病灶的范围和演变分为早期、进展期、重症期、恢复期[11]。本文收集了国内相关协作单位首诊确诊的70例患者的CT影像学资料，CT表现为早期、进展期、重症期的患者分别为37、30、3例。
3.2.1 早期 病灶在病变初期通常分布于双肺支气管血管束周围和（或）胸膜下，以多发病灶多见，表现为小结节状和斑片状密度增高影。本组37例早期病例中，以磨玻璃密度影为主（27例），部分可呈“晕征”（9例）,1例HRCT检查未见明显异常。因炎性水肿和平滑肌增生，病灶内可出现穿行的增粗血管和厚壁支气管影（9例），可伴有小叶间隔增厚（6例，图2）。此外，部分肺实质的透亮度增加，与周围高密度影镶嵌存在形成“马赛克”样改变（2例），这可能是由于炎性反应累及细支气管，激发血管收缩引起远端肺泡换气不足，致使空气潴留于肺泡内所致[12]。肺外改变包括纵隔淋巴结肿大和胸腔积液则较为少见。以淋巴结横径＞10 mm为增大标准，本组仅1例患者出现纵隔淋巴结肿大。少数核酸检测结果为阳性的NCP患者CT早期表现无明显异常，本组1例已有临床症状的NCP患者初次CT检查未见明显异常，2 d后复查CT才发现一侧肺部小片状磨玻璃高密度影。
图2 男性患者，49岁，武汉疫区居住史，干咳2 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺可见斑片状磨玻璃样密度增高影，境界欠清
3.2.2 进展期 进展期病灶范围增大，逐渐融合累及双肺多个肺叶、肺段，呈“反蝶翼”状分布[13]。双肺实变影增多，呈片状或条索状密度增高影，其内可出现支气管充气征（20例）。病灶境界不清，实性结节周围可环绕磨玻璃样渗出影而呈“晕征”改变（4例），部分表现为“反晕征”（2例，图3、4）。病变周围小叶间隔可由于间质水肿而增厚，重叠于磨玻璃影上出现“铺路石”征（6例，图5）。笔者观察临床确诊病例发现，病变周围的胸膜（包括叶间胸膜）增厚、牵拉较常见（22例，图6），可能具有一定的鉴别诊断价值。
图3 女性患者，38岁，武汉疫区居住史，干咳3 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示左肺上叶两处斑片状磨玻璃影，境界不清，病灶中央密度稍高，略呈“晕征”改变（箭头所示）
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